Migraña

Definición.- La migraña es una dolencia que se caracteriza por la presentación recurrente de crisis autolimitadas en el tiempo y cuya duración es entre 2 y 72 horas. Se caracterizan por la concurrencia sintomática de dolor de cabeza junto con manifestaciones de disfunción vegetativa, como hipersensibilidad en la percepción de estímulos sensoriales (foto/sono/osmofobia), trastornos digestivos (náuseas y vómitos) y también por manifestaciones de carácter afectivo, como la ansiedad o distimia. En la que se denomina migraña clásica o con aura se suman las manifestaciones propias de una disfunción neurológica focal.

Un aspecto común a casi todas las formas de migraña es la disminución de la frecuencia de las crisis con el paso de los años. Este aspecto tiene un carácter particular en el sexo femenino, ya que en 3 de 4 mujeres prácticamente desaparece la cefalea tras la menopausia.

Clasificación.- Algunos de los tipos de migraña identificados son los siguientes:

a) Migraña sin aura (migraña común): se trata de una cefalea recurrente de localización eminentemente unilateral (70% de los casos), de carácter pulsátil, intensidad moderada o severa, que empeora con el ejercicio y asocia náuseas, vómitos y sonofobia.

b) Migraña con aura (migraña clásica): en este caso las crisis de cefalea se acompañan de síntomas neurológicos corticales o troncoencefálicos que preceden o acompañan a la cefalea, que se instauran gradualmente en 5-20 minutos y que por lo común no duran más de 60 minutos. El intervalo de tiempo entre el aura y la aparición de la cefalea, similar a la de la migraña sin aura, puede no existir, solapándose ambos fenómenos, o estar separados por un periodo de menos de 60 minutos.

c) Migraña con aura típica: los síntomas más habituales del aura migrañosa son alteraciones visuales, que pueden ser alucinaciones visuales simples como destellos luminosos, fenómeno de fortificación, hemianopsias o cuadranopsias. Otras auras consisten en alteraciones sensoriales o debilidad localizadas en un hemicuerpo e incluso fenómenos disfásicos.

d) Migraña con aura prolongada: es una migraña con aura en la cual los síntomas se prolongan más allá de los 60 minutos establecidos en los criterios diagnósticos, pudiendo llegar hasta los 7 días.

e) Migraña hemipléjica familiar: el aspecto particular de este tipo de migraña es que el aura debe incluír una hemiparesia. Además es imprescindible que haya un familiar de primer grado afectado con los mismos síntomas.

e) Migraña basilar: los síntomas del aura se circunscriben al territorio vascular del sistema de circulación posterior, troncoencéfalo y lóbulos occipitales, fundamentalmente, seguidos de una cefalea de localización típicamente occipital. Se trata de un cuadro difícil de diagnosticar, siendo frecuente que los pacientes hayan ido de un lado para otro durante años etiquetándoseles en ocasiones de cuadros somatomorfos. Puede haber complicaciones, como estados de coma, llegando a necesitar ventilación mecánica. También se puede complicar con crisis epilépticas.

f) Aura migrañosa sin cefalea: esta variante de migraña con aura se caracteriza por la ausencia de cefalea. Suele afectar a los ancianos con antecedentes de migraña con o sin aura. No hay que caer en la confusión con aquellos casos de pacientes que toman analgésicos cuando se inicia el aura impidiendo el desarrollo de la cefalea. Es lo que algunos llaman migraña abortada con aura. Es importante diferenciarla con otros cuadros neurológicos focales reversibles. Para diferenciarlos hay que tener en cuenta la instauración progresiva en más de cuatro minutos y la existencia de antecedentes personales y familiares de migraña; aún así hay que ser cautos en el diagnóstico.

g) Migraña oftalmopléjica: este tipo concreto de migraña suele iniciarse en la infancia y consiste en cefaleas unilaterales recurrentes acompañadas de parálisis de los músculos oculares extrínsecos e incluso intrínsecos (esfínter pupilar). La paresia suele persistir una vez finalizada la cefalea durante días o semanas. Después de repetidos ataques pueden quedar secuelas permanentes de paresia ocular extrínseca o intrínseca.

h) Migraña retiniana: la migraña retiniana (u ocular), se puede definir como un trastorno visual monocular, transitorio o permanente que se presenta en el transcurso de una crisis de migraña, en un individuo con evidencia de historia previa de la enfermedad. Las crisis de cefalea se acompañan de pérdida de visión monocular que duran menos de 1 hora.

Etipatogenia.- En los últimos años cada vez más se ha ido averiguando acerca del mecanismo que subyace en la génesis de los ataques o crisis de migraña, pero su etiología sigue aún siendo desconocida.

Las teorías fisiopatológicas que tienen más fuerza en la actualidad son la teoría vascular (la migraña se debería a un cambio de calibre de las arterias intra y extracraneales) y la teoría neurógena del sistema trigémino-vascular (estructura clave de la modulación del dolor de cabeza).

Los factores precipitantes de la migraña son múltiples y no necesariamente compartidos por todos los pacientes. Incluyen situaciones tanto de tipo físico como biológico o psicológico.

Una alteración genética, debida a algún defecto biológico en el sistema nervioso central de la persona, que se traduciría como una disfunción en su fisiología, daría lugar a que el migrañoso sea más vulnerable frente a variados agentes, tanto endógenos como exógenos, los cuales actuarían como auténticos elementos que gatillan la presentación de ataques.

Existirían desencadenantes de las crisis de cefalea, como el consumo de ciertos alimentos como el queso (rico en tiamina), chocolate (rico en feniletilanina), tomates, cebollas, naranjas y alcohol; otros desencadenantes sería los cambios de presión atmosférica, exposición a luces intensas, etc.

El estrés resulta ser el elemento provocador de crisis reconocido por mayor número de pacientes. El migrañoso muestra una peor tolerancia a las situaciones reconocidas como estresantes.

El estrés incrementa la presencia de crisis, no tan solo en el momento que se produce, sino que manifiesta también su acción como fenómeno anticipado, fruto de la propia ansiedad, del temor a presentar cefalea. Ocurre al programar ciertas actividades, o bien a la espera de determinados eventos, sean de aspecto positivo o negativo para él.

Hay dos formas en que el exceso de estrés puede llegar a ocasionar cefaleas, la primera es por un problema de tensión muscular mantenida durante tiempo continuado. Esta tensión afecta a los músculos del cuello y de la cara, y acaba produciendo los dolores y el otro tipo se producen por cambios bruscos en la presión sanguínea que afectan a los vasos que riegan el cerebro.

La frecuencia en que reconocen el estrés, como uno de los desencadenantes de crisis varía, según distintos autores entre un 60 % y un 80 %.

Existe una clara relación del sueño con la migraña, que además abarca amplios y diversos aspectos. La variación de su ritmo, sea por exceso o por defecto, se reconoce como desencadenante de crisis. También aparece somnolencia, entre los denominados síntomas premonitorios de la migraña. Muchos son los pacientes que presentan al inicio de las crisis, bostezos repetidos e incontenibles. Una alteración del nivel de vigilia que varía desde la somnolencia al coma profundo, se describe entre las manifestaciones sintomáticas del aura basilar. Existe, además, una relación terapéutica, dado que dormir es una de las principales formas de resolución del ataque de migraña.

La mayoría de las personas presentan al despertar una cefalea moderada que suele ceder al iniciar la actividad. En el individuo predispuesto, esta cefalea puede evolucionar al pleno desarrollo de una crisis. Reconocen este hecho, como propio, hasta un 35 % de migrañosos.

Con respecto al alcohol, la tolerancia que muestra el paciente con migraña al consumo de bebidas alcohólicas merece una consideración individualizada. Su acción precipitante de crisis es reconocida por un alto porcentaje de migrañosos (30%-50%).

El ayuno prolongado es contemplado dentro del grupo de precipitantes, que responden a la alteración de los ritmos cronobiológicos, más que en su aspecto dietético en sí, el mecanismo de su capacidad provocadora de crisis, entra en relación con el potencial de hipoglucemia que genera, la cual sería un elemento activador del sistema simpático adrenal, con la consiguiente liberación de catecolaminas.

Se observa en la infancia, una mayor sensibilidad en cuanto a la presentación de cefalea con la hipoglucemia. Por este motivo este precipitante se registra con mayor porcentaje en el niño (30 %). Incluyendo pacientes de todas las edades, lo reconocen cerca del 15 %. Sin embargo no existe evidencia de correlación entre la migraña y los cambios en el nivel en sangre de glucosa que comporta la diabetes y su tratamiento.